患者信息
* 患者姓名: 性别: 体重(kg):
出生日期: 民族: 联系方式:
原患疾病: 既往药品不良反应/事件:
家族药品不良反应/事件:
相关重要信息:
过敏史: 其他:
药品信息
  怀疑药品 并用药品
批准文号
* 药品名称
生产厂家
生产批号
用法用量
(次剂量、途径、日次数)
用药时间
用药原因
* 不良反应信息
不良反应/事件
的结果:
后遗症表现
死亡 死亡时间: 直接死因:
停药或减量后,反应/事件是否消失或减轻? 不明 未停药或未减量
再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件? 不明 未再使用
对原患疾病的影响: 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 导致死亡
报告人信息: * 报告人姓名 * 联系方式
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